用人单位职业卫生基本信息调查表
一、概况：单位名称法定代表人企业负责人单位地址电话联系人组织机构代码：□□□□□□□□□□邮编电话传真：电邮：
产品名称：；年产量：；工作班制：员工总人数：人（其中生产工人：人，女工：人）企业类型：国有□集体□港澳台□私有□外商□其他□；企业规模：大□中□小□不详□；投产日期：年月行业系统：煤炭□石油□电力□核工业□冶金□有色金属□机械□电子□兵器□船舶□化工□医药□铁道□交通□建材□建设□地质矿产□水利□农业□森林工业□轻工□纺织□航空航天□商业□邮电□石化工业□回收加工业□其他□二、生产工艺流程：注明工艺流程图中使用哪些原料如化学物、添加剂、生产中有哪些危害如三氯乙烯、苯、铅、粉尘、噪声、高温、高频等，用箭头表示：原料→半成品→成品
三、生产原辅料：（注：生产原辅料包括生产过程中使用的主要原料、化学物、添加剂等）原辅料名称主要成份性状生产厂家使用车间
使用工序
用量月
f四、生产设备：设备名称
型号
设备参数
数量（台）
设备名称
型号
设备参数
数量（台）
五、劳动定员和接触情况：人数工种车间工序总人数女工数
作业方式
存在或产生职业病危害因素
接触人数
工作时间hd
卫生防护设施
个人防护用品
六、职业卫生管理：职业病危害项目申报：有□，无□。职业卫生管理机构：有□，名称；无□。职业卫生专业人员：专职人，兼职人。卫生所（室）：有□（医务人员人）；无□。职业病防治计划和实施方案：有□，无□。职业卫生管理制度和操作规程：有□，无□。职业卫生档案和健康监护档案：有□，无□。职业病危害因素监测及评价制度：有□，无□。职业病危害事故应急救援预案：有□，无□。建设项目职业病危害预评价：有□，时间年月日；无□。建设项目职业病危害控制效果评价：有□，时间年月日；无□。卫生行政部门竣工验收：有□，时间年月日；无□。最近一次监测及评价时间年月日，职业健康检查年月日。七、职业病危害告知（打“√”：）公布工作场所职业病危害监测结果：有□，无□；告知劳动者职业健康检查结果：有□，无□；职业病危害岗位设置警示标识：有□，无□；劳动合同写明接触的职业病危害因素、防护措施和待遇等：有□，无□；对劳动者进行上岗前、在岗期间的职业卫生培训：有□，无□。八、职业病危害事故处理情况：疑似职业病名r