编号【】
棠树乡中心幼儿园健康体检表
学号姓名学校性别年龄班级监护人
照片
既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志□（1无，0有）
眼科
裸眼视力眼病血压
右□□沙眼□（1无，0有）
左
□．□
检查者：结膜炎□（1无，0有）
内科
心
□（1正常，2其它）
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
肺
□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
检查者：
肝
脾
身高发育情况脊柱四肢泌尿外普外皮肤科耳鼻检查皮肤听力嗅觉唇腭口腔科
□□□厘米□（1良，2中，3差）□（1正常，2其它）□（1正常，2其它）
□（1正常，3其它）
体重头面部颈部骨科淋巴结其它
□□□千克□（1正常，2其它）□（1正常，2其它）□（1正常，2其它）
检查者：
□（1正常，2其它）
左耳□（1正常，2其它）
检查者：右耳□（1正常，2其它）检查者：
□（1正常，2迟钝）□（1正常，2其它）
齿缺失
其它是否口吃□（1否，2是）检查者：
牙齿
（
）□
（1正常，2其它）
其它
fr