（工作）时间出生日期年
学历月日
学位籍贯
二寸近期
免冠彩色正面半身照片
居民身份证号码
军人有效证件
专业技术职务
任职时间
人员类别现役军官（）文职干部（）士官（）职员（）（打√）离退休人员（）文职人员（）聘用地方其他人员（）
变更事项（打执业地点（）执业类别（）执业围（）
√）变更理由
原执业机构名称
拟执业
机构名称
医师书编码
原执业
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f实用标准文档
机构意见原执业类别：负责人签名：
原从事科目：（单位公章
年月日
原审原批准类别：批发证机关意见
负责人签名：
原批准科目：（盖章
年月日
拟执申请类别：业机构意见
负责人签名：
执业机构
审核类别：上级卫生部门
负责人签名：意见
军区级单审批类别：位或地方卫生负责人签名：
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拟从事科目：
盖章年月日
拟从事科目：盖章
年月日
审批科目：盖章
年月日
f部门备注
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