南京市江北康民社区医院检验申请单姓名：性别：
临床检验
年龄：
岁
科别：
17血尿酸18甲功（三、五、八项）免疫检验
常用检验项目（请在申请检验的项目前打“√”）
1血常规9电解质（三、四、六项）2C反应蛋白（CRP）10肝功能3尿常规11肾功能19肿瘤四项（CEAAFPCA199CA125）4粪便常规12血脂（四、六、八项）5肺炎支原体13凝血四项20抗链球菌溶血素O测定6血糖（末梢血、静脉血）14幽门螺旋杆菌测定21类风湿因子测定7糖化血红蛋白15心梗三项22乙肝表面抗原测定8微量元素测定16血型23乙肝两对半定性、定量24健康体检全套血常规、血型、血糖、肝功、肾功、电解质、乙肝五项
其它：注意事项生化检查尽量12～14小时；如有特殊检验的请与实验室联系。联系电话：58185890送检日期：20年月日送检医师：
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