急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识社区获得性肺炎的初始抗菌治疗策略
201206141733来源：中国社区医师作者：王仲编辑：清平
社区获得性肺炎CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热≥38℃。③肺实变体征和（或）湿性音。④WBC＞10×109L或＜4×109L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。CUBR65标准快速评估CAP病情根据患者临床表现、体征、基础疾病、实验室及影像学检查结果等评估患者病情，分层予以治疗。CUBR65评分系统简单易行，适合社区医院或门急诊医生使用。主要包括5项临床易于观察的评价指标，即意识、尿素、呼吸频率、血压和患者年龄。见图1。
CAP抗菌疗程因患者情况各异而不同CAP的最佳疗程目前尚无定论，往往因患者情况各异而不同。结合病情和有无铜绿假单胞菌感染风险，推荐疗程大致如下。1对于单纯需住院的轻中度CAP患者推荐疗程5～7天。2对于无铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP患者推荐疗程8～10天。3对于有铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP患者一般推荐2周，如病情需要部分患者疗程可达3周。特殊情况的处理
f何时联合抗病毒治疗对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状、发病时间＜2天的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。支气管扩张症并发肺炎铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。疑有吸入因素应优先选择氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。危及生命的重症肺炎建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用。重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。根据患者病情，分层予以初始抗菌治疗急诊CAPr