我校大学生亚健康调查表
姓名钱程性√男□女年级
大三专业
南京中医药大学第一临床医学院杨继兵
□医√非医
填表日期2011年6月22日
别
180厘米身高
70公
体重
斤
血压
mmHgmmHg
√住校□走读
√恋爱中□失恋中□未谈
以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。“经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。
1
您是否感到容易乏力，不易复原？
□经常√偶尔□无
2
您是否感到眼易疲倦，眼花目眩
□经常□偶尔√无
3
您是否感到精力下降，体虚力弱？
□经常□偶尔√无
4
您是否感到动作迟缓，肢体酸软？
□经常√偶尔□无
5
您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？
□经常√偶尔□无
6
您是否有体重减轻？
□严重（半年内减轻5～10公斤）□不严重（半年内减轻≤5公斤）√无
减轻
7
您是否感到不易入眠，晨不愿起
□经常□偶尔√无
8
您是否感到多梦易醒，昼常打盹
□经常□偶尔√无
9
您是否感到局部肢体麻木？
□经常□偶尔√无
10
您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？
□经常□偶尔√无
11
您是否感到舌燥口干？
√经常□偶尔□无
12
您是否感到自感低烧，夜有盗汗
□经常√偶尔□无
（盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？
13
您是否感到腰酸背痛？
□经常□偶尔√无
f14
您是否有口舌溃疡？
□经常（≥3次年）√偶尔（1～2次年）□无
15
您是否有食欲不振，反酸嗳气？
□经常（≥2次月）□偶尔（1次月）√无
16
您是否有便稀或便秘？
□经常（≥2次月）√偶尔（1次月）□无
17
您是否感到腹部饱胀？
□经常（≥2次月）√偶尔（1次月）□无
18
您是否有易患感冒，鼻塞流涕？
□经常（≥2次年）√偶尔（1次年）□无
19
您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？
□经常（≥2次年）√偶尔（1次年）□无
20
您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？
□经常（≥2次月）□偶尔（1次月）√无
21
您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？
□经常（≥2次月）□偶尔（1次月）√无
22
您是否感到心悸心慌，心律不整？
□经常（≥2次月）□偶尔（1次月）√无
23
您是否有耳鸣耳背，耳鸣目眩？
□经常（≥2次月）□偶尔（1次月）√无
24
您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？
□经常（≥2次月）√偶尔r