我校大学生亚健康调查表
姓名钱程性√男□女年级
大三专业
南京中医药大学第一临床医学院杨继兵
□医√非医
填表日期2011年6月22日
别
180厘米身高
70公
体重
斤
血压
mmHgmmHg
√住校□走读
√恋爱中□失恋中□未谈
以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述,请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标,有些感觉是没有明显量化指标,根据症状出现后对您的影响程度来选择。“经常”表示影响较重;“偶尔”表示影响较轻;“无”就是未出现此症状。
1
您是否感到容易乏力,不易复原?
□经常√偶尔□无
2
您是否感到眼易疲倦,眼花目眩
□经常□偶尔√无
3
您是否感到精力下降,体虚力弱?
□经常□偶尔√无
4
您是否感到动作迟缓,肢体酸软?
□经常√偶尔□无
5
您是否感到头昏脑涨,头晕头痛?
□经常√偶尔□无
6
您是否有体重减轻?
□严重(半年内减轻5~10公斤)□不严重(半年内减轻≤5公斤)√无
减轻
7
您是否感到不易入眠,晨不愿起
□经常□偶尔√无
8
您是否感到多梦易醒,昼常打盹
□经常□偶尔√无
9
您是否感到局部肢体麻木?
□经常□偶尔√无
10
您是否感到手脚易冷,掌腋多汗?
□经常□偶尔√无
11
您是否感到舌燥口干?
√经常□偶尔□无
12
您是否感到自感低烧,夜有盗汗
□经常√偶尔□无
(盗汗是指睡时出汗、醒来自止)?
13
您是否感到腰酸背痛?
□经常□偶尔√无
f14
您是否有口舌溃疡?
□经常(≥3次年)√偶尔(1~2次年)□无
15
您是否有食欲不振,反酸嗳气?
□经常(≥2次月)□偶尔(1次月)√无
16
您是否有便稀或便秘?
□经常(≥2次月)√偶尔(1次月)□无
17
您是否感到腹部饱胀?
□经常(≥2次月)√偶尔(1次月)□无
18
您是否有易患感冒,鼻塞流涕?
□经常(≥2次年)√偶尔(1次年)□无
19
您是否有唇起疱疹,咽喉疼痛?
□经常(≥2次年)√偶尔(1次年)□无
20
您是否感到气短懒得说话,呼吸不畅?
□经常(≥2次月)□偶尔(1次月)√无
21
您是否感到胸痛、胸闷,心前区压迫感?
□经常(≥2次月)□偶尔(1次月)√无
22
您是否感到心悸心慌,心律不整?
□经常(≥2次月)□偶尔(1次月)√无
23
您是否有耳鸣耳背,耳鸣目眩?
□经常(≥2次月)□偶尔(1次月)√无
24
您是否感到颈肩僵硬,肢体酸痛?
□经常(≥2次月)√偶尔r