编号：
曳引驱动电梯
施工自检报告
使用单位：设备代码：设备类别：设备品种：出厂（或改造）编号：安装地点：制造（或改造）单位：施工单位：施工类别：
（据特种设备目录）（曳引与强制驱动电梯）（例：曳引驱动乘客电梯）
（填安装、改造、重大修理中的一种）
f说明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据GB75882003《电梯制造与安装安全规范》、TSGT70012009《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》及第1号、第2号修改单等法规、标准制定。3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。5、本报告宜由计算机打印输出；或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
f编号：
电梯施工质量证明书
电梯型号：
制造（改造）单位：
额定载重量
层站门数：
层
出厂（改造）编号：
制造（改造）日期：
kg
额定速度
站门轿厢尺寸（净）：宽
msmm×深mm
控制方式：□手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制；□按钮控制；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制
施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修
施工合同编号：
施工地点：
施工单位：
联系电话：
开工日期：
年月
日竣工日期：
年
月
日
使用单位：
联系人电话：
使用单位地址：
该电梯施工质量符合TSGT70012009《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》、GB75882003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。
自检结论：
合格
检验人员（签字）：
审核人员（签字）：
施工单位（盖章）年月日
制造单位（盖章）年月日
共18页第2页
f编号：
（一）技术资料检查
项
资料内容
见证材料
目
111制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参许可证号：
制数
造2电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检证书编号：
资电梯料3产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编质量证明文件编号：
号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元
件的安全电路（如果有）r