普外科手术知情同意书模板2009年03月01日星期日2213
医疗机构名称
普外科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄岁
床
号
床
住院号
术前初步诊断：
手术方式：
参加手术医
师：
患者拟定于
年
月
日实
行
手术，由于手术可能
出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：
1．可能发生麻醉意外危及生命；
2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；
3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突
发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难
以预料的病情变化，可危及生命；
4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；
5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器
官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；
6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可
能复发、转移，需进一步治疗；
7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频
治疗、冷冻治疗等；
8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏
等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；
9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。
10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面）
谈话医师签名：
年
月
日
时
患者手术签字同意书
本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患
疾病，在贵院治疗。经医师向
f我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共
计
条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利
益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官r