肿瘤科一月份科室质控活动记录
日期：2014年1月5日主持人：何彦辉参加人员：
效果评价：1、终末病历甲级率905，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率821，未达100。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90，较上个月有较大进步。3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平
f本月科室质控活动情况：（一）医疗运行指标分析：1、主要质量与安全指标现状：1）门诊人次240人次，出院人次123人次。2病历甲级率905，按时归档率8213）临床主要诊断与病理诊断符合率904）核心制度落实率956）三级医师查房率1007）上级医师对治疗方案核准率978）平均住院日15天9）输血患者经血传播病原体检查达100，输血治疗知情同意书签属率100、输血申请单合格率100，输血适应症合格率10010）住院患者抗菌药物使用率1411）抗菌药物使用前标本送检率66612）高危患者跌倒、坠床分析按评估率9513）健康知识教育知晓率8014）医务人员手卫生依从性902、存在的问题：1）住院病历归档率低，未达100。2）抗菌药物使用前标本送检率低。3）健康知识教育知晓率低，未达1004）医务人员手卫生依从性差，未达95
f3、原因分析：1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。3对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。5）护士少，健康知识不足。6）医院奖惩措施落实不到位4、整改措施：1）加强教育，提高质量意识。2）提高工作效率，保证病历按时归档。3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。5落实奖惩措施，奖勤罚懒。（r