危险化学品经营许可证延期申请表
申请企业经办人联系电话填表日期
贵阳市安全生产监督管理局制
f企业名称注册地址联系电话企业网址电子信箱企业类型非法人类
别特别类型经济性质主管单位登记机关法定代表
人职工人数
注册资本
经营场所
储存设施
传真
邮政编码
分公司□
办事机构□
个体工商户□
百货商店（场）□
全民所有制□集体所有制□私有制□
地址
主管负责人
技术管理人数
固定资产
安全管理人数
上年销售额
产权
自有□
租赁□
承包□
地址
建筑结构
储存能力
产权
自有□
租赁□
承包□
主要管理制度名称
f名称
主要消防安全设施工、器具配备情况
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品易制爆危险化学品
品名
用途
品名
用途
成品油品名用途
其他危险化学品
品名
用途
申请经营方式
批发□零售□化工企业外设销售网点□
原危险化学品经营许可证登记编号
原危险化学品经营许可证核准事项
经营单位名称
经营单位地址
经营单位负责人
经营单位类型
许可经营范围
经营单位法人代表或负责人签字：
经营方式
有效期
年月日至年月日
（经营单位盖章）
年月日
年月日
f处室（科室）审批意见
负责人：发证机关审批意见：
年月日
负责人：
剧毒化学品品名用途
许可经营危险化学品范围
易制爆危险化学品
成品油
品名
用途品名用途
（公章）年月日
其他危险化学品
品名
用途
批准经营方式发证日期有效期登记编号
批发□零售□化工企业外设销售网点□
年月日
年月日至
年月日
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