医师执业注册申请审核表
姓医师资格
名：级别：类别：
医师资格证书编码：医师执业证书编码：
填表时间：
年
月
日
中华人民共和国卫生部制
1
f填
表
说
明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、封面、表34由申请人填写，表56由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。
2
f姓
名
性
别
出生年月
民
族
学
历
所学系、专业
家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址申请执业类别获得执业助医师资格的时间获得执业医师资格的时间邮政编码
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
3
f个时间单
人
工
作位
经
历技术职务证明人
身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题
申请人签字：
年
月
日
4
f考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及负责人：考核结果）年级别：执业机构意见类别：拟聘用科目：
印月
章日
负责人：年
印月
章日
执业机构级别：上级主管部门审批类别：意见拟聘用科目：
负责人：年
印
章月日
5
f执业机构及登记号：卫生行政机构地址及邮编：部门审批意见级别：
类别：
聘用的科目：
负责人：印年医师执业执业医师证书编码执业助理医师月章日
备
注
6
f医师注册健康检查表
指定体检医院名称：
姓名性别
体检日期：
出生日期
年
月
日
工作单位近照出生地既往病史家庭史r