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附件2
企业安全生产标准化
自评报告
企业名称：
所属行业：专业：
自评得分：自评等级：
自评日期：年月日
是否在企业内部公示：□是□否
是否申请评审：
□是□否
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
企业名称
地址
企业性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
安全管理机构员工总数固定资产倒班情况法定代表人
人
专职安全管理人员
万元
□有□没有
电话
人
主营业务收入倒班人数及方式
特种作业人员
传真
人万元
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联系人
电话手机
传真电子信箱
自评等级□一级
□二级
□三级
□小微企业
本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□小微企业□无
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
姓名本企业安全
组长生产标准化
自评小组主成员
要成员
所在部门职务职称
电话
备注
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二、企业自评总结
一、企业概况：〔包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模包括职工人数、年产值、伤亡人数等，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模如产量和业务收入等，在行业中所处地位，安全生产工作特点等〕。
二、评审对象概况：三、企业主体责任落实对标自查情况：〔对标逐项说明有无缺项，重点说明安全生产投入与安全设施“三同时”履行情况。企业主要生产及辅助系统安全风险辨识与评估。以及安全生产绩效（近三年事故、伤亡情况、隐患排查治理情况）和安全生产指令落实情况〕。四、企业安全生产标准化创建过程及取得成效。
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三、企业自评评分表按所评审对象所属类别安全生产标准化评分办法，逐项自评并填写。
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自评报告填报说明
1．“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。2．“所属行业”主要类别有冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3．“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模包括职工人数、年产值、伤亡人数等，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模产量和业务收入，在行业中所处地位，安全生产工作特点，企业风险分级管控和隐患排查治理体r