附件一
贵州省高等学校学生及家庭情况调查表
学校姓名学生本人基本情况身份证号码家庭人口数孤残□是□否单亲院系性别政治面貌毕业学校□是□否专业年级出生年月日入学前户口个人特长烈士子女□是□否民族□城镇□农村
详细通讯地址家庭通讯邮政编码姓名年龄
联系电话与学生关工作学习单位系
职业
年收入元健康状况
家庭成员
家庭人均年收入家庭遭受自然灾害情况
元。学生本学年已获资助情况：
。。。。。。。
影响家庭家庭遭受突发意外事件经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：状况有关家庭成员失业情况：信息家庭欠债情况：其他情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
经办人签字学生家庭所在地乡、镇政府或街道办事处单位名称加盖公章年月日
详细通讯地址民政部门信息邮政编码
联系电话


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