四川省教师资格申请人员体格检查表
姓名
文化程度
性
出生
别
年月
民
联系
族
电话
婚否
（相片）近期2寸免冠彩照
籍贯
现住址
过去病史：
1你是否患过下列疾病：患过∨没有患过×
11肝炎、肺结核、其他传染病□12精神神经疾病□
13心脏血管疾病□
14消化系统疾病□
15肾炎、其他泌尿系统疾病□16贫血及血液系统疾病□
17糖尿病及内分泌疾病□
18恶性肿瘤□
19其他慢性病□
2请详细写出所患疾病的病名及目前情况
3你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？
我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签名
年月日
1以上内容由受检者如实填写。2填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
f查体部分：一、内科血压：营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它
mmHg
心率：
二、外科身高：浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足
公分
体重：
次分
医师签名公斤
f皮肤颈部外生殖器其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右
左
矫正视力：右
矫正度数左
矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右
米
左
米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
f鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常
化验检查血常规血糖：肝功：ALT总蛋白：两对半肾功：尿素氮
1、心电图
口吃医师签名：
小便常规总胆红素：
AST白蛋白：
肌肝：
医师签名：
f2、B超3、胸部X光片4、其他体检结论：体检医院意见：
医师签名：医师签名：
医师签名：
负责医师签名：
体检医院盖章
年月
日
fr