心理咨询登记表（二）
（适合学生咨询记录）希望来访者在咨询前有详细提供如下资料我们承诺进行严格保密。
第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、
至点分、
第三次咨询时间
年
月
日
点
分、第四次咨询时间
年
月
日
点
分
至点分、
至点分、
第五次咨询时间
年
月
日
点
分、第六次咨询时间
年
月
日
点
分
至点分、
至点分、
第七次咨询时间
年
月
日
点
分、第八次咨询时间
年
月
日
点分
至点分、
至点分、
第九次咨询时间
年
月
日
点
分、第十次咨询时间
年
月
日
点
分
至点分、
至点分、
f心理咨询登记表（二）
姓名
性别
年龄
出生地
年级
抚养状态
从未离开父母、留守儿童（与
一起生活）、由一方抚养、孤儿
家庭经济
很好较好
一般较差
贫困
特困
亲子与父亲：和谐、一般、不太好、很紧张
关系与母亲：和谐、一般、不太好、很紧张
咨以前有没有做过心理辅导？这次你期待得到什么样的帮助？询目的
家中排序
（有几人）
f时间：
月日第
次
身材高矮、胖瘦、结实、虚弱。说明：
服装仪表仪容
适当、怪异；整齐、邋遢；卫生、不卫生。说明：
气色表情
脸色红润或苍白；精力充沛或萎靡不振。表情惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑。说明：
咨
面谈友善或敌意；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；
询
态度诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安
师
咨询师应
坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异。
观察
注意观察
行为动作
走路姿势
正常、低头、急促、摇摆不平衡。说明：
评
记录每次
估
的变化。
记
录
眼神接触数量
音量
良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞。说明：沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长嗦声音小的听不见、低声细语、正常、大声、尖叫
说话障碍无障碍、口吃、口齿不清
速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促
其他单调、呆板
动作强度
反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作。说明：
f在校的基本情况：学习情况：住校走读成绩：很好、一般、不太好、很不好；（各科学习情况）
月日时间：时分
与老师关系：很好、一般、不太好、很不好（主要是与班主任的关系）你认为是什么原因？与大部分同学关系：很好、一般、不太好、很不好（同性、异性）你认为是什么原因？与谁关系最紧张或最好？为什么r