药品不良反应文献检索申请表
（请仔细阅读检索申请须知）
药通用名：品商品名：名英文名（INN）称剂型：处方配方：
药品类别规格：
非处方药□化学药品□生物制品□中药□
国家基本药物□进口药品□医保品种□国家中药保护品种□
不良反应禁忌：批准文号：药品标准：申请单位单位名称：通讯地址：邮编：电话：联系人：传真：上市时间：
检索目的：申报非处方药□申请中药保护或延长保护期□申请单独定价或优质优价□
申请药品进口注册□
其他_____________________________是否加急：是□否□邮递□
单位签章
取报告方式：自取□
交送材料：药品说明书□（电子版□）国内外ADR情况□备注：
药品质量标准□（电子版□）
f检索申请须知
1我中心仅提供文献检索，检索范围为国内外公开发表的有关不良反应的文献报道，不包括国家药品不良反应监测系统中的数据。2我中心仅按药品通用名检索，不具体检索某一家生产企业的产品。不提供检索文献原文。不为非本企业生产的品种提供检索。3申请单位应按照要求完整、准确地填写“药品不良反应文献检索申请表”中各项内容，并附药品说明书、质量标准、注册批件和《材料真实性声明》（模版见附件），加盖公章。一份申请表只能填写一个品种的一种剂型（可以有多种规格）。4申请表及其他材料直接送交我中心。我中心在收齐全部申请材料后开始检索。5我中心将于2（加急）7（普通）个工作日内出具“药品不良反应文献检索报告表”。如遇特殊情况，时间顺延。6“药品不良反应文献检索报告表”仅作为相关单位了解药品不良反应的信息参考资料，检索结果均未进行关联性评价，不得作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。
f附件：
材料真实性声明
江西省药品不良反应监测中心：我公司郑重声明：在此次办理不良反应
检索提交的相关产品质量标准、说明书、注册批件均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明。
单位（盖章）单位法定代表人（签字）
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