三合一小足球运动员体质健康调查表
为了保证学校组织的仁怀市第三届小学生足球赛正常开展,为促使学生积极参与各项活动,现对学生体质健康做如下调查。(对学生的身体状况学校会严格保密,敬请家长密切配合。)您孩子如有或曾经有过以下情况,请在□内打√,尽量详填,以作为参考。如需说明请在备注栏填写。□1心脏病□6血友病□7癫痫□12肺结核□13肿瘤部位:_____________________________□15肢体残障部位:___________□16曾经骨折部位:_________________□17曾开刀部位:_____________□19健康您孩子不能参加的学校活动有:□18其它:_______________□14过敏部位:□8疝气□9软骨病□10易流鼻血□11肝炎□2哮喘□3糖尿病□4肾脏病□5血液病
请您务必保证所填写内容真实,如有虚假,由此引起后果由家长承担责任。您孩子在______年级______班,姓名_____________。家长签名____________(务必签名)20174
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