养老院入住长者健康状况评估表
一、长者基本信息
f姓名：身份证号：医保类别：联系电话：籍贯：退休前职业：
性别：民族：年龄：出生日期：
婚姻状况：□现有婚配□丧偶□未婚□离异
文化程度：
联系人：
关系：
户口地址：
现居住地址：
爱好：
在家生活方式：□独居□与老伴同居□与子女同住
二、长者身体机能
身高：厘米体重：公斤
体温：
℃
呼吸：次分脉搏：次分
血压：毫米汞柱
营养状况：□良好□中等□不良
其它：
睡眠情况：□自然入眠□药物入眠（药物名称：
）
排便情况：□正常□异常
饮食情况：管路情况：
种类：□普食□半流食□流食□禁食□鼻饲□其它食欲：□好□一般□差□中心静脉□尿管□胃管□引流管□人工通气□其它
目前治疗情况□无□有
入院方式：□步行□轮椅□搀扶□背入□平车
既往史：过敏史：
□体健
□高血压
□脑出血
□脑梗塞
□糖尿病
□冠心病
□脑血管后遗症
□慢性支气管炎
□慢性消化道疾病□传染疾病
□精神类疾病
□其它：
□否认□不详□食物（食物名称：
）□药物（药名：
）
家属提供的重要辅助检查资料□无□有：
三、长者的基本情况
行走：□自行□步态不稳□使用拐仗□使用轮椅□不能行走□用助行器□使用假肢，
用餐：□自理□部分帮助□完全帮助
洗澡：□自理□部分帮助□完全帮助
穿脱衣：□自理□部分帮助□完全帮助
上下床：□自理□部分帮助□完全帮助
如厕：□自理□部分帮助□完全帮助
思维能力：□正常□轻度障碍□中度障碍□严重障碍□丧失功能
f语言表达能力：□正常□轻度障碍□中度障碍□严重障碍□丧失功能
上下肢活动：□正常□轻度障碍□中度障碍□严重障碍
排泄：
□自理□部分帮助□完全帮助□排泄失禁
四、长者检查项目：1、内科心血管系统心脏视诊心前区隆起：□无□有
心尖搏动：□正常□未见□增强□弥散部位：
心脏触诊心尖搏动：□正常□增强□抬举感□触不清
震颤：□无□有（部分和时期）心包摩擦感：□无□有
心脏叩诊心界：□正常□异常
心脏听诊心律：□正常□异常心音：□正常□异常病理性杂音：□无□有心包摩擦音：□未闻及□存在2、呼吸系统胸廓外形□正常□异常胸部视诊呼吸运动：□正常□异常肋间隙：□正常□异常胸部触诊语颤：□正常□异常胸膜摩擦感：□无□有
胸部叩诊□正常□异常（异常音性质和部位）
胸部听诊□正常□异常（异常音性质和部r