附表14
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
市______________县市、区______________乡镇（街办）_______________________托儿所（幼儿园、小学）_________班
编号
儿童姓名
出生年月
预防家长联系电话接种卡介
证苗
脊髓灰质炎疫苗1234
接种百白破疫苗麻疹疫苗123412
记录乙肝疫苗123
白破疫苗
乙脑疫苗123
1
流脑疫苗23
4
需补证复验补种情况
单位负责人签字：
登记查验人签字：
登记验证时间：年月日
复验人签字：
复验时间：年月日
注：1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当个接种单位或疾病预防控制机构。
2、查验儿童预防接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。
3、15～2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫
苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“O”。
4、需通知补证补种栏填写1，2，3分别表示“需补证”、“需补种”、”需补证、补种”。
5、复验情况栏根据“入托、入学儿童补证补种反馈单”填写1，2分别表示“已种”、“未种”。
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