备案编号
提交日期
生产经营单位安全生产应急预案备案申请表
单位名称：
有限责任公司
经办人：
联系电话：
填写日期：201年月日
国家安全生产监督管理总局制
f生产经营单位安全生产应急预案备案申请表
单位名称有限责任公司
单位地址
邮政编码
经济类型有限责任公司主要负责人
传真编制日期
从业人员注册资本电子信箱版本号YA
人万元

根据《生产安全事故应急预案管理办法》要
求，现将以下应急预案上报备案：
综合应急预案
报
《
有限责任公司应急预案》
备
专项应急预案

预
案
报备单位（盖章）年月日
注：申请书的“备案编号”和“提交日期”由应急预案备案受理单位填写，其他内容均由申请单位填写，字迹要求清晰、工整。
f应急预案形式评审表
评审项目
评审内容及要求
评审意见
封面
应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等内容。
批准页
1对应急预案实施提出具体要求。2发布单位主要负责人签字或单位盖章。
目录正文附件
1页码标注准确（预案简单时目录可省略）。2层次清晰，编号和标题编排合理。
1文字通顺、语言精炼、通俗易懂。2结构层次清晰，内容格式规范。3图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。4无错别字，同类文字的字体、字号统一。
1附件项目齐全，编排有序合理。2多个附件应标明附件的对应序号。3需要时，附件可以独立装订。
编制过程
1成立应急预案编制工作组。2全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型及危害程度。3针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。4客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。5制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。6充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。7必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。8应急预案经过评审或论证。9重新修订后评审的，一并注明。
f综合应急预案要素评审表
评审项目
评审内容及要求
评审意见
编制目的目的明确，简明扼要。
1引用的法规标准合法有效。
编制依据2明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预
案。
总则
1能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成应急预案和衔接关系（推荐使用图表）。
体系＊2能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类
型。
应急工作1符合国家有关规定和要求。
原则2结合本单位应急工作实际。
适用范围＊
范围明确，适用的事故类型和响r