台州市职工工伤与职业病致残等级鉴定申请表
台劳鉴【
】
号
姓名
工种
工伤发生时间参加工伤保险
是否
申请鉴定内容及鉴定部位
性别
家庭地址工作单位联系电话
工伤认定文号或认定情况
身份证号码
邮编
申请人：年月日
医疗卫生专家检查诊断情况和专家组鉴定意见
按照劳动能力鉴定标准分级表B
，符合伤残类别
级
条为劳动功能障碍程度
，级。
鉴定人（签名）：
专家组负责人（签名）：年月日
市劳动能力鉴定委员会鉴定结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为劳动功能障碍程度
伤残等级
级
（盖章）
年
月
日
说明：①鉴定内容指伤残等级鉴定、护理依赖等级鉴定、停工留薪期限延长确认等。②表格邮申请单位或个人填写，并附职工身份证复印件，主要病历资料、工伤认定等资料。
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