举办民办非学历教育机构申报表
教育机构名称：举办者：法定注册地址：邮政编码：联系电话：联系人：填表日期：
栖霞区教育局印制
f填表说明
一、本表的内容须真实，按栏目要求用墨水笔填写；二、需粘贴照片、加盖公章处应按规定完成；三、此表需填写一式两份。
一、举办者情况
17
f（一）举办者社会组织单位名称
法人类型
注册资金
业务（经营）范围
房屋产权
自有（
用房面积
单位地址
法人代表
业务主管单位
表1
成立日期发证机关
）租用（
）借用（
）
米
租（借）用期限
年
邮编
职务
电话
电话
该单位属于
法人组织，具有民事权利能力和民事行为
业务主管部门意见
能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。自成立以来，经营（活动）未曾受到过行政、刑事等处罚，未曾有不良记录。
特此证明。
（盖章）年月日
法人代表（签字）
年
月
日
27
f（二）举办者社会组织
表2
（在工商行政部门登记注册，举办经营性的民办培训机构）
单位名称
企业类型
成立日期
注册资金
发证机关
业务（经营）范围
房屋产权
自有（
）租用（
）借用（
）
用房面积
米
租（借）用期限
年
单位地址
邮编
法人代表
职务
电话
法人代表户籍所属地
市
（区、县）
派出所
业务主管部门或法人代表户籍所在地公安机关意
见
该单位属于
法人组织，具有民事权利能力和民事行
为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。
该组织的法人代表未曾受到过行政、刑事等处罚，未曾有不良记
录。
特此证明。
（盖章）年月日
法人代表（签字）__________________
年月日
37
f（三）举办者个人情况
姓名
性别
政治面貌出生年月从教年限家庭住址
小学
文化程度身份证号年，中学
户籍所在地
市
民族
表3
一寸免冠近照
年，大学
年职称
邮编
电话
（区、县）
派出所
人事关系所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区和单位
任（兼）何职
人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见
兹证明
同志具备完全民事行为能力，未曾受到
过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，
未曾有过不良行为记录。
特此证明。（盖章）年月日
日
公安机关（盖章）年月
本人确认（签字）__________________
47
年月日
f教育机构名称注册地址邮政编码
二、举办教育机构情况
表4
联系电话
联系人
培养目标
办学规模
办学范围（内容）
办学层次
幼教（）初级（）中r