受理号：
上海市医疗器械生产许可证变更申请表
企业名称（公章）：申请人：联系电话：填表日期：年月日
以下由食品药品监督管理部门填写受理日期年月日
国家食品药品监督管理总局监制上海市食品药品监督管理局改制
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f填表说明
一、请企业必须按照要求如实填表，并对所填内容的真实性负责。二、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上。三、法定代表人应亲笔签名。四、填表内容必须打印。
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f企业信息企业名称变更事项营业执照注册号企业名称企业名称所在区县企业住所营业执照注册号注册地址所在区县生产地址电话生产地址建筑面积百级洁净面积十万级检测面积法定代表人姓名身份证护照号法定代表人学历职务法定代表人姓名身份证护照号企业负责人学历职务专业职称专业职称性别国别平方米平方米三十万级仓储面积性别国别平方米平方米平方米平方米传真生产面积万级平方米平方米邮编变更后内容
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f生产范围
减少产品信息产品名称注册证号是否受托生产受托生产期限登载日期
生产产品列表产品名称
增加产品信息注册证号是否受托生产受托生产期限
手机联系人邮编企业类别注册资金万元企业性质
电子邮件传真
第三方质量体系认证情况质量体系自查报告自我保证声明
本企业承诺所提交的全部备案资料真实有效，并承担一切法律责任。同时保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。
企业意见
法定代表人（签字）（企业盖章）年月日
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f上海市医疗器械生产许可证变更资料一览表
受理资料号：申请企业名称__________________________
生产企业申报资料（各一份，复印件请加盖企业公章）1《医疗器械生产许可证变更申请表》医疗器械生产许可证原件（如持有的是医疗器械生产企业许可证，企业还应提供所有生产产品的注册证复印件并按增加生产产品递交变更资料）企业变更的情况说明申请材料真实性的自我保证声明经办人员委托书及身份证复印件医疗器械生产产品登记表相关变更内容的证明材料：经变更后的营业执照复印件（1）企业名称变更经变更后的组织机构代码证复印件（2）住所地址变更经变更后的营业执照复印件企业主管部门的批文或董事会决议复印件法定代表人企业负责人变更身份证或护照复印件学历或职称证明复印件关于本单位未聘用重点监管人员的承诺书（4）生产地址文字性变更生产地址文字性变更证明说明减少生产地址或生产品r