附件2：
桥梁工程6个表样
1、桥梁桩基础灌注混凝土旁站监理记录表（表A0122、桥梁桩基承台浇筑混凝土旁站监理记录表（表A0123、桥梁墩（台）身浇筑混凝土旁站监理记录表（表A0124、预制箱梁浇筑混凝土旁站监理记录表（表A0125、梁体张拉旁站监理记录表（表A0126、管道压浆旁站监理记录表（表A012
1
f1、桩基砼灌注旁站监理记录表（表A012）
工程项目名称衢州至宁德铁路（浙江段）工程施工合同段：QNZJZQ4标编号：
日期
气候
工程地点
桥
旁站监理部位或工序
号墩号桩基混凝土灌注（DK

）
旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
根据工程设计及施工质量验收标准进行验收。现场主要人员有：施工技术员
、质
检人员
、试验人员
，安全人员
、施工人员人；钢筋笼采用
安
装，钢筋笼中心偏差mm、标高偏差mm、固定吊筋长mm、固定方式
；
声测管孔径mm、壁厚mm、共根，呈
布置；保护层采用
，布置形
式为：个每米；混凝土强度等级C、理论配合比
、
施工配合比
、混凝土采用
拌制、采
用
运输。
监理情况：
设计孔径m、实际孔径m，设计孔深
m、实际孔深
m，灌注前泥浆比
重
gcm3、含砂率
％、粘度
S，孔底沉渣厚度cm；导管总长
m、共节、
导管使用前进行
、导管底距孔底高度cm、首封混凝土方量m3、首封导管
埋深m，混凝土坍落度
mm、含气量
％、入模温度
℃，混凝土是否
连续灌注：是□（否□，最大间隔时间为：分钟），灌注过程中坍孔：有□无□，钢筋笼
是否上浮：是□否□，是否有导管拔出砼面、管内翻浆、堵管、机械故障、断电等造成断桩：
是□否□；见证制作砼试件组，编号：
；设计混凝土灌注方量m3、
实际混凝土灌注方量
m3，灌注高度超出设计桩顶高度
m。
发现问题：
处理意见：备注：
旁站监理人员：日期：年月日
2
f2、承台灌注旁站监理记录表（表A012）
工程项目名称衢州至宁德铁路（浙江段）工程施工合同段：QNZJZQ4标编号：
日期
气候
工程地点
桥
旁站监理部位或工序
号承台混凝土灌注（DK

旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
根据工程设计及施工质量验收标准进行验收。现场施工技术员
员
、试验人员
、施工人员人、安全人员
况：
、基坑排水情况
级C、理论配合比
比
、混凝土采用
采用
运输、入模方式
。
）
、质检人；机械设备情，混凝土强度等、施工配合
拌制、
监理情况：
新旧混凝土接合面凿毛处理情况
，综合接地情
况
、接地电阻
Ω，混凝土坍落度
r