护理记录书写规范
一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组
成部分。（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计，如上午7时写作700，午效12时写作2400，午夜12时1分则写第
2天的日期001。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmolL、uL等。（五）护理记录（入院评估、一般危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
二、入院评估（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写门、
急、行走、推车、抱入、转入等。（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病
史。简要病史、主诉现病史专科阳性检查结果。（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性
表现均用红笔在其后打“√”注明。（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。
睡眠、营养状况、饮食习惯嗜好过敏史、家族史写入院前，其余写院后。（七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评
估后签名并填写评估时间。三、护理记录（一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行
补记）。（二）护理记录应包括日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效
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