医院
授权委托书
患者姓名
性别
委托人（患者本人）：
年龄
年龄
病历号
受托人：
年龄
联系电话：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属
□同事□朋友□其他
本人于
年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在
诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由
作为
我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本
人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：受托人签名：
（手印）
年
月
日
（手印）
年
月
日
ffr