项目名称：
新乡医学院第一附属医院伦理委员会审查申请表
编号N：
申请日期：年月日
项目负责人：
职称：
电话：
电子信箱：
研究单位新乡医学院第一附属医院
合作研究单位：
负责人：
联系电话：
传真：
邮编：
研究者：
职称：医师
研究者：
职称：
拟研究时间：年月日至年月日
研究课题来源：□政府□基金会□公司□国际组织□其他（请在横线说明具体来源）：
递交审查资料：
研究内容摘要
在标书中应包含以下内容研究的设计和实施是否科学、可行？1）研究设计的合理性、统计方法包括样本量计算和用最少的受试者人数获得可靠结论的可能性2）权衡受试者和相关群体的预期利益与预计的危险和不便是否合理3）应用对照组的理由4）受试者提前退出的标准5）暂停或终止整个研究的标准等。受试者的医疗和保护，受试者隐私的保护，知情同意的过程
给受试者或其法定代理人的书面和口头信息的充分性、完整性和可理解性等。动物实验
动物实验除了实验目的、实验方法、观测指标等外，应包括实验结束后处死动物的方法等。所
用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量，保证优化实验方案、善待动物及动物福利措施是否落实。
审查委员
审查意见
审查方式
快速审查
审查结果
主任副主任委员签字：
新乡医学院第一附属医院伦理委员会（盖章）
日期：
年月日
f新乡医学院第一附属医院伦理委员会审批件
编号N：
国家自然科学基金委暨各位评审专家：
我院《
同志申请的国家自然科学基金面上项目》经过伦理委员会的审核，认
为该研究的设计和实施科学、可行，受试者的医疗和保护，受试者隐私的保护，知情同意的过程均符合医学伦理的要求，
同意申报国家自然科学基金面上项目。如本项目有幸获批，医院伦理委员会将进一步从研究方案、知情同意等方面加以
规范，以保护受试者的利益。
新乡医学院第一附属医院伦理委员会
年月日
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