2017年心内一病区不良事件汇总分析
2017年心内一病区共发生不良事件5例，其中输液反应2例，跌倒1例，液体外渗1例，药物事件1例。发生不良事件后，均在24小时之内上报护理部，组织科内讨论，通过医护双方积极处理，均未造成严重不良后果。2017年不良事件统计
17年不良事件汇总
252发生次数151050发生次数百分比输液反应240跌倒120液体外渗120药物事件120
22181614121080604020
2
1
4020
4000
一季度
二季度
三季度
四季度
发生次数
所占百分比
f发生不良事件后，每一件不良事件均有组织科室讨论，通过科室成员共同讨论分析，总结2017年不良事件的发生的主要原因如下：1、护士专业知识欠缺，评估病人不到位，尤其是低年资护士，缺少临床经验，对病人的评估不全面；2、对病人的宣教不到位，尤其是老年患者，无家属陪护或对家属的陪护能力评估不到位，宣教方面不够重视；3、人力资源不足，高危时段，巡视不到位，护士床旁交接流于形式，对高危病人的风险认识不足；4、核心制度的落实不到位，未能按照流程执行。5、科室培训不到位，尤其对年轻护士的评估能力方面的培训欠缺，对重病人床旁的宣教指导缺乏监管与指导。6、下面对发生频率较高的输液反应进行了重点分析，并运用质量管理工具，按PDCA循环达到质量持续改进
输液反应2例
何润芳1床女76岁80018508
2017年3月24日患者在输注丹参川穹嗪组液体时发生寒战、胸痛、呼吸急促，体温逐渐上升至386℃。立即报告医生，建立新通道，更换原液体，给予心电监护及血氧饱和度监测，低流量吸氧，测T384℃，P120次分，R20次分，BP190100mmhg给予地塞米松5mg静脉注射，血气分析提示为低氧血症，后患者体温逐渐上升至386℃，给予异丙嗪25mgim冰袋物理降温后体温逐渐降至374℃
具体内容
梁玉芝
48床
女
77岁
80023976
患者于2017年8月13日1330突发寒战，面色苍白，体温逐渐上升至39℃；立即报告医生，建立新通道，更换原液体，给予心电监护及血氧饱和度监测，低流量吸氧，测得当时T379℃，P98次分，R23次分，BP18660mmhg遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射，后患者体温逐渐上升至39℃，给予异丙嗪25mgim并一般物理降温酒精擦浴，复测时体温仍未39℃，给予了复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，后体温逐渐恢复正常
f整改措施
1234567
加强巡视严格无菌观念，严格按照无菌操作规程进行操作加强护士风险意识，培养护士慎独精神治疗室严格消毒加强对药品质量的检查配液时消r