档案编号：
铜川市公租房申请审核表
申请人：联系电话：
申报地点：
区县
f铜川市公租房申请审核表
姓名
性别
身份证号码
备用电话
婚姻状况
□未婚
□已婚
□离异
□丧偶
申
工作单位
请
人
户籍地址
基
本现居情住地况
是否享受城镇低保
照片粘贴处
□是享受时间：□否
文化程度
□博士□硕士□技校□高中□文盲或半文盲
□大学本科□初中
□专科□小学
就业情况
□在职□待业□失业□离退休□灵活就业□其他
申请人类型
□本市城镇居民□外来务工人员□申请北市区公租房的北市区农村居民□本市进城务工农民□环卫公司一线工作人员□公交公司一线工作人员□青年医生□青年教师□大中专毕业生
申
申请家庭类型
□第一类（本市低保家庭□城镇中等偏下收入住房困难家庭□在城镇稳定就业的外来务工人员家庭
请
人家庭年家总收入
家庭人均月收入
庭家庭户籍人
需保障
信口数
人口数
息
现住房
□自有□承租
总建筑
情况□公房□借住面积
□第二类（本市低收入家庭）□新就业无房职工家庭□其他
人均住房建筑面积
f姓名
与申请性人关系别
身份证号码
户籍地址现居住地工作单位
联系电话
家庭成员基本情况
□60岁以上老人□进城落户农业转移人口□农民工□优抚对象
申请人□残疾人
□计划生育特殊困难家庭□见义勇为等各类先进模范人物
群体□退役军人
□现役军人家属
□建档立卡贫困户□居住证持有人
属性□消防救援人员□劳模
□省部级以上劳模□环卫行业职工
□公交行业职工□教育行业职工
□卫生行业职工□其他
一、本人所填报信息及所提供的资料均真实、准确，无隐瞒、误报、
虚报等情形。
申
二、本人家庭获公租房保障后，将严格遵守国家、省、市公租房相
请关管理规定，遵守公租房配租或配售合同约定，爱护共有设施设备，及
人时缴纳住房租售等相关费用，不将公租房转租、转让、转借他人，不利
承用公租房进行经营和违法活动。
诺
如有虚报、隐瞒情况或有违反公租房相关规定情况，将自愿腾退，
声并承担相应的经济损失和法律责任。
明
特此承诺声明。
申请人签名指模：
年月日
f申请公租房形式□租赁型□销售型
申请住房区域
□新区□耀州区
□王益区□宜君县
□印台区
经审核，该申请人家庭共
口人，家庭人均月收入
元，
现住房为（自有□、租赁□、借住□、公房□），家庭人均住房建筑面积
区住为
，公示无异议，符合（
房保认其保障资格。
障管理部
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