高等学校学生及家庭情况调查表（样表）
学校：中国农业大学院（系）：工学院专业：机械制造
姓名身份证号码李磊性别男政治面貌出生年月共青团员19966入学前户口家庭人口数
级：2015级
民族汉
130123
□城镇√农村4
学生基本情况
毕业学校家庭类型家庭通讯地址邮政编码
河北省石家庄市第十五中学
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户√其他河北省石家庄市正定县马家堡乡李家村3组050800年龄434215与学生关系父子母子兄妹联系电话工作（学习）单位石家庄建筑公司工程队务工正定县马家堡乡李家村务农河北正定县第一中学就读0311（区号）－88123456130职业农民农民学生年收入（元）2000080000健康状况良好一般良好
家庭主要成员情况
姓名李大福张梅李萍
家庭有关信息
家庭年收入28000县爱心接力项目助学金1000元
（元）。学生本学年已获资助情况
2018年8月获得正定。。
家庭遭受突发意外事件：2018年3月母亲遇车祸造成右腿骨折家庭成员失业情况：其他情况：无无
。家庭欠债情况及原因：为母亲治病向亲戚借款35000元。。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名：李磊学生家长或监护人签名：李大福2018年8月3日
学生家庭所在地经办人签字：张伟乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高联系电话：0311－88014235中确认签章
单位名称：河北省石家庄市正定县马家堡乡政府民政办公室（加盖公章）
2018年8月5日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。
f填表说明
1《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（httpwwwxszzceeeduc
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