附件一：
北京市中小学地方教材编写基本信息表
教材名称
编写单位
主
编
申请时间
北京市中小学地方教材审定委员会制
填
表说明
1．请用黑色钢笔或者签字笔填写本表，字迹应清晰。也可以在下载的电子表格内填写后打印。2．填写的信息须准确无误。3．“主编”及“主要编写人员”中不得有国家公务员。
f4．“实验范围”一栏应填写同意使用本（套）教材进行实验的区县名称。实验范围超过一个区县的，应填写同意使用本（套）教材进行实验的全部区县的名称，并附有相关教育行政部门意见。5．“实验区县教育行政部门意见”一栏必须加盖区县教委的公章。6．资深专家的研究领域应该与所推荐教材的属性相一致。7．中小学特级教师可以作为资深专家。
f（教材编写单位、团体或个人的基本情况）
教材编写单位、团体或个人的基本情况
（可附页）
（单位印章）
（负主责人编）
姓名最高学历专业
性别职称
民族职务从事专业工作的年限
出生年月政治面貌
f工作单位通讯地址单位电话姓名性别家庭电话出生年月学历职称
电子信箱邮政编码手机职务工作单位
主要编写人员
（可附页）
主编及主要编写人员的学历证书、专业技术资格证书复印件另附
成果
（可附页）
在教材编写方面的相关
姓名
成果名称
成果形式
发表刊物或出版单位
发表、出版时间
主编及主要编写人员
f编写经费来源出版单位意见实验范围
（经费保障证明另附）
区县财政拨款等
（出版单位的教材出版资质证明、编写出版双方的出版协议书另附）
（出版单位印章）
区（县）
f（人员条件、场地条件、教学基础条件等等）
实验工作的可行性说明
（可附页）
f（实验学校情况及其意见）
实验学校情况及其意见
校长签字：（学校印章）
f（区县教委的意见）
实验区县教育行政部门意见
（教育行政部门印章）
f资深专家（正高级）的推荐意见
f资深专家（正高级）的推荐意见
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