甘肃省高职（专科）院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表
录取院校（盖章）：
学生基本情况：姓名性别出生年月民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
城镇□
农村□
家庭人口数孤残是□详细通讯地址家庭通讯信息邮政编码
毕业学校否□单亲是□否□
学籍号烈士子女是□否□
学生电话联系方式家长电话
家庭成员情况：姓名身份证号码年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况
经办人签字：
经办人签字：
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门（加盖公章）年月日
学生家庭所在地县级扶贫办审核（加盖公章）年月日
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