儿童心理健康调查表
儿童姓名：
性别：
年龄
联系电话：
联系人姓名：
家庭通讯地址：
说明：以下内容是要了解与儿童心理健康有关的情况，请家长根据儿童实际情况，将符合情况的数字圈出或在红线上填写，不要遗漏，以便发现有关问题后及时给予咨询和帮助。
一、父亲职业
文化程度
共受教育
年
二、母亲职业
文化程度
共受教育
年
三、该儿童为第胎，母亲怀孕年龄为
岁，是否独生子女
。
四、家庭环境：
家庭类型：
1、核心家庭（父母子女）2、大家庭（三代同堂）3、寄领养4、重组家庭5、单亲家庭
家庭关系：
1、争吵每周两次以上2、争吵每周一次以下3、和谐4、冷淡5、互相猜疑6、相互关心帮助
五、目前怀孕时健康状况：
1、感冒、感染、皮疹、水痘（在怀孕第个月）
f2、先兆流产
3、服药打针（在第个月，药名，用量
，天数
）
4、妊娠反应：轻重
5、妊娠中毒症（水肿、高血压、子癫）
6、营养不良、中度以上贫血
7、中毒（煤气、食物等，在在第个月，种类
）
8、腹部外伤
9、接触放射线有毒物质在（在第个月，种类
）
10、吸烟、饮酒
11、服避孕药期间受孕或试图打过此胎
12、健康，无特殊情况
六、母孕期心情：
1、遭受重大精神创伤（第个月）
2、恐惧、焦虑不安（时间个月）
3、抑郁、心情不好（时间个月）
4、心情舒畅，稳定
七、分娩情况
1、胎位异常（臀位、横位）
2、宫内窒息，胎心音不好
3、急产（发作3小时后娩出）
f4、滞产（发作24小时娩出）
5、吸引器助产
6、产钳助产
7、剖腹产（原因
）
8、双胎、多胎
八、出生情况：出生时体重公斤，是否平产：1、是2否
1、生下不哭，皮肤苍白
2、生下不哭，皮肤青紫
3、脐带绕颈
4、有产伤（请注明
）
5、需保温箱保暖
6、均无以上情况
九、生长发育情况：
（）个月能坐；（）个月能独立行走；（）岁（）月能讲简单句子。
十、过去身体健康状况：
1、高烧时抽搐（岁）
2、脑炎（岁）
3、头部外伤有昏迷、呕吐
4、中毒（油漆、汽油、食物等）
5、食物、药物过敏（注明
）
f6、慢性躯体疾病（请注明
）
7、生理缺陷或畸形（请注明
）
8、其它病史，（请注明
）
十一、家族病史（父母双方及三代亲属中，何人有过以下情况，以儿童称谓注明）
1、幼时多动，特别顽皮（
）
2、智力低下，生活劳动能力差（
）
3、从小学习困难，成绩不好（
）
4、精神异常（
）
5、脾气暴躁，古怪，行为易冲动（
）
6、酒、药、毒品等物质成瘾（
）
7、违法范罪、劳改劳r