阜阳市留守儿童心理健康状况调查表1、父母外出务工情况：出2、他们多长时间回来一次？个月3、你是否想念外出打工的父母？想4、愿意父母出去打工吗？5、父母多长时间和你联系一次？半个月6、因为父母不在身边，总是害怕被身边人欺负？不害怕7、对自己了解，清楚自己存在的价值，对自己感到满意。不是8、父母不在身边，谁在家里带你上学？A爷爷奶奶B外公外婆C哥哥姐姐D叔叔伯伯没有人E就自己9、你在学校里是否有朋友？10、是否和老师说心里话？意A愿意A有B基本上没有C不愿A是BA害怕BA理解B愿意C不愿意A半年B两个月C一个月DA想B无所谓C不A一年B半年C两个月D一A都外出B父外出C母外
B说一点
f11、你遇到最大的困难是什么？活12、你遇到困难时如何解决？老师
A心理B学习C生
A自己解决B找社会青年C找
13、你觉得社会公平？A公平B不公平你觉得能看到希望A有希望B没有希望14、你是否参与过偷盗、拉帮结派、打架斗殴？发生15、如何支配父母的生活费？脚16、是否迷恋上网？17、是否有早恋行为？18、乐观、满意等积极情绪体验方面占优势19、在学习之外做家务情况？A是B不是A勤俭节约B花钱大手大A没有B时有
A有B没有A是B不是
A常做B一般C不做其他如
20、周末留校最想做什么？A学习B打球C睡觉21、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？A孤单没人聊天他B生活没人照顾
C学习没人指导监督
D其
22、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A平时不够努力B没有老师或家长指导C自己本来就不行
f23、你对学习的态度如何？A听老师话，十分刻苦C一般，不爱听老师话B听老师话，比较刻苦D不努力，不爱听老师话
24、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评你会怎么做A承认错误下次不再犯C无所谓听完就算B有点气愤但只在心里想D当面顶撞对着干
25、你在学校里和你玩得好的同学多不多A很多B一般C很少D没有
26、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？A喜欢，害怕C不喜欢，害怕B喜欢，不害怕D不喜欢，不害怕
27、你觉得身边的人关心你吗？A从不关心B很少关心C偶尔关心D很关
28、你最感谢的人是谁？A父母B在家照顾自己的人填写29、你最希望得到哪些方面帮助？__________________________________30、你将如何感恩父母、老师、学校？C老师D其他_________请
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