文件编号：JL0107报告编号：
曳引驱动电梯
年度自检报告
使用单位注册代码维保单位
青岛东日电梯有限公司
f说
明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。2、检验依据TSGT70012009《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单，TSGT50022017《电梯维护保养规则》等要求。3、“自检结论”和“审查结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写“×”和“无此项”填写“”。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT70012009《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告
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f基本情况和技术参数
产品编号型号
审查结论
项目
自检项目及内容
见证材料
制造单位名称使用单位名称设备使用地点安全管理人员改造单位名称设备技术参数额定载重量层站门数控制方式设备名称层（□信号站kg门□并联
制造日期使用单位代码单位内编号改造日期
额定速度
ms
集选
□梯群
□按钮
□手柄）控制□病床电梯
曳引式客梯□曳引式货梯
□无机房客梯□无机房货梯
□观光电梯□汽车电梯
自检结论
该电梯按照TSGT50022017《电梯维护保养规则》要求进行了年度自行检查，运行状况良好，符合TSGT70012009《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》及其第1号修改单、第2号修改单规定要求。
备
注
检验：
审核：
自检单位（盖章）自检日期年月日
313
f查验使用登记资料中的有关内容（如：设备型1使用登记资料，内容与实物相号、主要参数、制造厂商、使用地点等）与电符；梯产品的出厂资料、验收资料以及实物相符；2安全技术档案，至少包括11、①审查安全技术档案是否至少包括11、12、12、13所述文件资料12的3项和13所述文件资料12的3项和13的5项除13的5项除外，以及监督检验报外；②审查是否有有效的监督检验报告、定期告、定期检验报告、日常检查与使用检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维状况记录、日常维护保养记录r