进入有限空间危险作业审批表
编号所属单位主要危险因素作业内容作业人员检测项目检测结果作业开工时间序号12345678910主要安全措施作业监护人员作业人员作业安全教育连续测定的仪器和人员测定用仪器准确可靠性呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具通风排气情况氧气浓度、有害气体检测结果照明设施个人防护用品及防毒用具通风设备其它补充措施：安全技术部负责人意见：施工负责人作业单位安全员年月日时分氧含可燃气量体浓度有毒有害气体或粉尘浓度检测人员检测时间填报人员监护人员作业单位设施名称
采样分析数据
确认安全措施符合要求（签名）
施工负责人意见：
签名：
时间：
签名：
时间：
作业完工确认人和完工时间
现场完工负责人签名：年月日时分
本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。
f北京燃气集团有限空间作业票
作业班组设施名称所属单位
编号NO
主要危险源窒息□；中毒□；着火□；爆炸□；交通危害□；高处坠物□；其它：辨识作业内容作业人员作业时间年月日时分至年月填报人员监护人员日时分
有限空间作业安全措施准备工作确认确认安全措施符合要求序号主要安全措施确认内容已进行有限空间危险源辨识已编制有限空间应急处置预案作业方案已经交底□□□□□□□□□含氧仪其它：□□作业负责人签名
1
作业方案
2
已经明确作业人员的职责了解有限空间作业危险源作业前培训和掌握有限空间应急处置预案安全教育会熟练使用防护设备和检测仪器已经学习《作业指导书》已经进行安全教育检测仪器配备情况四合一检测仪燃气检测仪□□□□□□
3
4
穿戴防静电工作服、鞋防护用品及设送风式防毒面具备配备安全绳防爆风机其它补充措施
消防器材防爆对讲机防爆工具
□□□
5
所属单位安全管理人员审批意见：
所属单位所级领导审批意见：
签名：
年
月
日
签名：
年
月
日
注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。
f有限空间作业现场检测及安全措施确认单
有限空间作业现场检测及安全措施确认单顺序号：
有限空间作业票编号：作业点设施名称：燃气体积浓度＜1其它有毒有害气体（）合格现场检测时间检测人员签字
检测项目
氧含量195～235
一氧化碳
检测指标进入前检测数r