人：
技术负责人：
勘察单位验收意见
年月日桩基检测单位验收意见
年月日
技术负责人：
技术负责人：
监理单位验收结论：
年月日建设单位验收结论：
年月日
技术负责人：
技术负责人：
年月日本表一式六份：建设、施工、监理、勘察、设计、存档各一份。
4
年月日
f地基处理工程质量验收记录
建设单位及工程名称
地基处理设计单位
资质等级
地基处理施工单位
资质等级
地基处理检测单位
资质等级
地基处理类型
处理范围
施工起止时间
验收日期
现场质量检测情况
质量保证资料核查情况
地基处理检测情况
地基处理施工单位
（公章）
检验评定结果
企业技术负责人：
总包或接收单位验收意见
单位负责人：设计单位验收意见：
年月日
技术负责人：
设计项目负责人：
勘察单位验收意见
年月日地基处理检测单位验收意见
年月日
技术负责人：
项目负责人：
监理单位验收结论：
年月日建设单位验收结论：
年月日
总监理工程师（注册方章）：
项目负责人：
年月日本表一式六份：建设、施工、监理、勘察、设计、存档各一份。
5
年月日四川省建设厅监制
f基础分部工程实物质量监督抽查申请表（一）
工程名称
基础形式
建设单位
建筑面积
施工单位
层数
监理单位
日期
地基验槽记录、地基与基础分部工程质量验收记录
提供资料桩基础工程、地基与基础分部工程质量验收报告
砼、砂浆试配、水泥检验、砼试块、基桩检验报告等资料
施工单位自评情况：
监理单位验收结论：
建设单位意见：
监理人员签字：
项目负责人签字：项目质量监督组：
总监方章：交叉审查意见：
项目负责人签字：质监站负责人审查意见：
签字：
监督员签字：注：实物抽查必须在施工单位自评的基础上，由监理单位组织验收并形成验收结论后
方可进行监督抽查。
6
f基础分部工程实物质量抽查记录（二）
抽查记录
参加人员
记录确认签名
建设单位
施工单位
监理单位
处理意见
监督工程师
抽查时间
注：存在的问题处理后，书面报质监站。此抽查记录由质监站存档。
7
f主体分部工程实物质量监督抽查申请表（一）
工程名称
结构类型
建设单位
建筑面积
施工单位
层数
监理单位
日期
主体分部工程质量验收记录
提供资料主体结构分部工程质量验收报告
砼、砂浆试配、水泥检验、砼、砂浆试块、钢材、起重机械设备检测报告等资料
施工单位自评情况：
监理单位验收结论：
建设单位意见：
监理人员签字：
项目负责人签字：项目质量监督组：
总监方章：交叉审查意见：
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