格式文书三
广东省排污许可证年度审核申请审批表
一、申请单位基本情况（申请单位填报）
名称公章排污许可证编号组织机构代码排污申报登记代码通信地址联系电话法定代表人环保联系人年审年度年月至年月
□□□□□□－□□□□－□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
市县市、区镇街道、乡邮政编码路号
二、申请单位需附相关材料
名称1．污染物排放监测报告（最近一年）2．排污许可证副本3．其他备注：材料1可提供复印件。－－是否缺漏缺漏等原因说明
三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）
f项目总量核查
审核内容污染物超总量情况减排工作要求及落实情况有无非法扩建污染防治情况
审核意见
现场检查情况
排污口是否规范化在线监控建设和运行情况运行台帐建立情况其他情况废水废气噪声
环保部门监测情况
监测频次其中：超标次数最高超标因子及倍数
处罚投诉情况
环境违法行为处罚情况投诉内容及处理情况排污费缴纳情况
其他
清洁生产落实情况限期整改、限期治理情况（时间、内容、完成情况）
主办部门意见：
年审机关意见：
经办人签字：
主办部门盖章年月日
年审机关盖章年月日
ffr