附件7：
危险化学品从业单位安全标准化
考核申请表
□生产□经营□储存□使用
申请单位（公章）：
f一、基本情况调查
单位名称地址性质法人代表
□合资□独资□其它邮编传真联系人电子信箱有否倒班如有，请注明倒□有□否情况班人数及方式员工总数厂休日可否占用1．本次申请的考核为：□一级企业考核□二级企业考核□三级企业考核2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：4．安全标准化牵头部门：5．计划在什么时间考核6．企业的相关负责人（经理厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务
□国有
□集体电电手
□民营话话机
□私营
7．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途数量（Kg）
属
性
8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容电话传名称地址联系人员工数主要业务活动描述真
f二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容
1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：
2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
f5、自评后整改措施落实情况：
三、其他信息
1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是2、在提交申请书时请同时提交如下文件：营业执照复印件，法人或委托法人资格证明行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件企业简介生产服务的主要过程的流程图或示意图地理位置图及厂区平面示意图主要生产设备和安全设施清单安全管理制度清单自评报告重大风险清单重大危险源清单安全生产方针、目标适用的安全生产法律法规和其他要求清单
□否
企业自评得分：
f法定代表人签名：
（申请单位盖章）
日期：
年
月
日
f四、说明
1申请考核企业应承担下列义务：（1）依据国家安监总局《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ30132008）、山东省《危险化学品从业单位安全标准化标准及考核评级办法》及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行。（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。2申请考核企业应注意的事项：企业应做好充分准备后提交申请。自提交申请之日起应随时接受现场考评。
联系人：地邮电传址：编：话：真r