附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
姓名身份证号码
院（系）：
性别政治面貌
专业：
出生年月入学前户口家庭人口数
年级：
民族□城镇□农村
学生基本情况
毕业学校家庭类型家庭通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户□其他
职业
年收入（元）
健康状况
家庭主要成员情况
家庭年收入
（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭有关信息
家庭遭受突发意外事件：家庭成员失业情况：其他情况：。家庭欠债情况及原因：。
。。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名：经办人签字：联系电话：年月日学生家长或监护人签名：单位名称：（加盖公章）年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
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