编号：＿＿＿1、请问您的性别：A男B女
2、请问您的年龄：A4050B5160C6170D7080E80以上
3、您目前的婚姻状况是：A有老伴B老伴已过世C离异D无婚姻经历
4、您现在的居住情况是：A自己单住B夫妻同住C和子女或成年孙辈一起住
D和未成年孙辈一起住
E其他＿＿＿
5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】A自己B老伴C儿女子孙或其他亲属E邻里帮助F其他＿＿＿
D保姆钟点工
6、您现在是否有医疗保险？A有，农村医疗保险B有，城镇医疗保险C有，其他商业医疗保险D没有
7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】A退休金（养老保险金）E低保F自己劳动所得B股份红利或房屋租金等G政府有关福利补助C子女赡养D老伴供养
H其他＿＿＿
8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？A较差，完全需要别人照顾C较好，一般不需要别人照顾B一般，有些事情需要别人照顾D很好，还可以照顾别人
9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？A每天都很充实，感觉老年生活很幸福B虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊D其他＿＿＿
C人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义
1
f10、您现在更倾向于哪一种养老方式？A家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）B机构养老（老年公寓、敬老院等）
C社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务）D其他＿＿＿11、您所在的社区为老年人提供以下志愿者服务？【可多选】A做饭HB洗衣物C打扫卫生D护理E洗澡F陪送看病G购物
聊天、谈心、读书（报）
I其他＿＿＿
J目前没有
12、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？A满意B说不清楚C不满意
13、您认为在社区中需要提供社区养老志愿者服务吗？A需要B不需要C无所谓
14、您感觉您在平时生活中需要哪些养老志愿者服务项目？【可多选】A生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）C日托服务（如日托站等）G参与社会活动K其他＿＿＿D紧急救助E休闲娱乐活动B医疗保健
F老年人学习培训J身体锻炼
H心理护理（聊天解闷，心理开导等）L无
15、如果您所在的社区要建立一支社区养老志愿者服务队伍，您认为人员配比应该如何？A全部由大学生志愿者组成B全部由老年人志愿者组成D以老年人志愿者为主，以大学生志愿者为辅
C以大学生志愿者为主，老年人志愿者为辅
16、您认为社区养老志愿者合适的上门服务时间为多少？A每周上门服务40小时C每周上门服务5r