序号：1
安徽省农村原民办教师教龄补助申请表
_______市_______县（市区）_______乡镇（街道）
姓名户籍类型原任教学校现住址离岗后是否被企事业单位录用参加何种养老保险任任教开始时间
（年月）
性别身份证号
出生年月日
户口所在地联系电话
近期二寸照片
是否违反国家政策、规定被开除或辞退
教
经
历证明人及相关信息
任教截止时间
（年月）
任教工作学校年级学科
任教年限
身份类别
时任校长
姓名
性别
住址
联系电话
本人签字（或按手印）：
年
月
日
填表说明
1任教经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导、教职工、学生或其他知情人员（具有公职身份，本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。2任教经历只填任原民办教师身份期间的经历，经历学校较多的可续接表格。
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