医院年第季度护理不良事件讨论、分析、反馈记录
（鱼骨图、柏拉图）
组织讨论部门：
时间：年月日
主持人：
参加人员：
一、年第季度护理不良事件讨论
护理部主任：本季度共发生不良事件6例，现在我们组织讨论分析，提出整改建议，以防
此类事件再次发生。
讨论记录：
二、2015年第三季度护理不良事件分析总结
12015年第三季度共接到科室主动上报不良事件6例，应用管理工具制作柏拉图如下：
2015年第三季度不良事件统计分析柏拉图
4
10000
80003
6000
2
不良事件频次累计百分比0
4000
12000
0药物不良反应
院内褥疮
意外跌倒
000
18
f2按照8020原则，本季度最重要的不良事件为药物不良反应和院内压疮，根据护理部三级质控组讨论结果绘制原因分析型及对策型鱼骨图如下：
药物不良反应原因型特征鱼骨图
病人
工作人员
责任心不强
观察不到位
巡视不及时
药
患者体质差
对药品质量
患者精神紧张
把关不严
物
输液滴速不当
不
无菌操作不严格
输液器潜在质量问题
良
用药前评估
过敏史不到位
药品质量
事
件
工作流程
材料
药物不良反应对策型特征鱼骨图
缓解紧张情绪药物知识指导
工作人员
根据药物种类和病情控制滴速及时巡视
28
f病人
严格无菌操作用药前评估过敏史
严把药品质量关
输液前认真检查输液器具
工作流程
材料
不良事件压疮原因型特征鱼骨图
病人
工作人员
责任心不强
预见性差
防范措施不到位
不
体质差、年老体弱
未及时翻身
良
床铺不整，不洁
不能自行翻身
事
风险评估不到位
未预见性使用防
件
基础护理落实不到位
褥疮气垫床
压
疮
工作流程
材料
38
f不良事件压疮对策型特征鱼骨图
工作人员
及时翻身保持床铺整洁
必要时用红外线烤灯及时使用防褥疮气垫床
材料
病人
依据病情合理饮食，增加营养正确风险评估
落实基础护理，
工作流程
3本季度共有5个科室主动上报护理不良事件，其余科室未上报。究其原因，可能是：（1）科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报；（2）护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象；（3）科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。护理部会加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。
护理部
48
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