机动车驾驶人身体条件证明
姓名
性别
出生日期
申
请人信
身份证明名称
号码
申息申请已具有的
请
准驾车型代号
档案编号
人填报
邮寄地址
联系电话
事项
申告
本人如实申告
□具有
□不具有下列疾病或者情况
事□器质性心脏病
□癫痫
□美尼尔氏症
项□癔病
□震颤麻病
□精神病
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
□眩晕□痴呆
红绿色盲
身高（cm）
辨色力
□有□无
国籍照片
（医疗机构章）
视力
左眼右眼
是否矫正
□是□否□是□否
年月日
医疗
听
左耳佩戴助听装置
机
构
力□是□否右耳
填
写
事
项
左上肢
上
肢右上肢
躯干和颈部
运动功能障碍
□有
□无
左下肢
下肢右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□有□无
申请方式
□本人申请
□委托___________________________代理申请
姓名委托代理人信息
联系地址
申请人签字：
身份证明名称
医生签字：
号码
电话
代理人签字：
f填表说明
一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须
由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：
1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；
2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表50以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表49以上；
3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小r