附件2：
希望工程圆梦大学公益活动助学金申请表
中国青基会印制
姓名
性别
姓名汉语拼音出生日期
年月日籍贯宁夏
民族市县、区
近期免冠照片
高中就读学校高中期间获得何种奖励附获奖证书复印件准考证号
科别高考成绩
年级排第名
录取院校
院、系
专业
联系电话
Email
家长姓名父亲姓名：
母亲姓名：
家庭通讯地址
邮政编码
受助生办理个人银行账户资料
户名开户行名账卡号
建行宁夏区分行
支行
申请学生本人的真实姓名分理处（营业所、储蓄所）
申请理由
提示：此栏由学生本人填写200字以内的申请理由。申请理由应回答这样几个问题：贫困生生活在哪里？贫困生家庭是如何生活的？贫困生有什么样的贫困、困难？贫困生学的怎么样？贫困生品性如何？在贫困中，贫困生是如何坚持持学下来的？贫困生本人的愿望是什么？面对无钱上大学的困难，贫困生有什么办法？制表时，请删除此提示。
学生签名：
高中学校推荐意见
班主任签字：联系电话：
校长签字公章：联系电话
年月日
团县委审查负责人签字公章：意见联系电话：
宁夏青基
会终审负责人签字：
意见
公章
年月日
年月日
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