附：模板案例1、香溪公司宜都分公司1电石炉A相变压器故障事故定性：
专业电气√

外部原因雷击外电故障管理
内部原因设备缺陷√误操作环境因素一般√

经济损失重大特大
仪表
一、事件经过：2008年7月28日利用检查1电石炉短网异常
响声的机会，对1电石炉三台变压器进行绝缘油色谱分析，发现A变二氧化碳含量达到69569μll，而其他两台为2000μll正常，一个月前1炉A变为1100μll。该变压器绝缘油色谱结果明显存在异常，在7月29日1500到2200的三个样品分析发现八个数据全部上涨，且上涨速度较快。7月31日公司安排在厂家总工的指导下对该变压器开盖检查。二、事件已经产生的后果及影响效益：1电石炉停炉，计划检修两天，影响电石产量300吨，按电石边际贡献300元吨计算，，影响效益9万元。
三、原因分析：（一）物的不安全状态：1、变压器的调压绕组绝缘垫块上有一块很脏的油泥混合物，在强磁场中有轻微放电及发热，致使绝缘油分解产生大量二氧化碳气体，导致变压器油色谱异常。（二）人的不安全行为：1、在外施队安装变压器时有一个将套管拆掉才能吊装的过程，可能在这个过程中将污物掉入变压器内部。（三）管理因素：1、对新事物的研究不够。2、对外施队的安装未加强监控。四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施1、加强对变压器油的色谱分析，每半月一次。2、有异常现象及时处理。3、对变压器进行定期绝缘测试。（二）防止人的不安全行为应采取的措施1、在外施队作业时要监控安装质量。
f（三）堵住管理漏洞应采取的措施1、加强对新事物的研究，提高专业素质。2、加强对新事物的关注及认识，提高执行力。3、对电石炉变压器制定专门的监控，检测标准及规程。
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