预防接种门诊接种率调查情况登记表
市县预防接种门诊调查日期年月日调查人编号出生日期性别建卡BCGHep1Hep2Hep3OPV1OPV2OPV3DPT1DPT2DPT3DPT4MCV1MCV2乙脑1乙脑2流脑1流脑2流脑3甲肝123456789101112131415填表说明1、从信息化系统中随机抽取24岁儿童（2008年1月1日2010年12月31日出生）每个年龄组各5名进行调查。2、建卡：已建卡且与信息化系统信息一致打“√”，信息不一致划“0”，未建卡打“×”。3、Hep1、MCV1、MCV2根据出生日期判断，及时接种打“√”，未及时接种划“0”，未接种打“×”；及时接种判断标准分别为24小时内、9月内、2周岁内。4、其他剂次：接种打“√”，未接种打“×”，未到年龄划“”。
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