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启东市人民医院
住院病历
姓名：某某某
职业：农民
性别：男
工作单位：无
年龄：82岁
住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组
婚姻：已婚
供史者（与患者关系）：患者本人
出生地：启东
入院日期：201404091610
民族：汉族
记录日期：201404091720
主诉：左上腹痛十余天
现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压
腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，
无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患
者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减
轻4斤。
既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝
炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使
用史。
系统回顾
呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患
者密切接触史等。
循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，
无淋病、梅毒等性病史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。
造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学
药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥
胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫
痪、抽搐等。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。
个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒
冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
婚育史：已婚已育，现有2子3女。
家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。
体格检查
体温37oC
脉搏100次分
呼吸18次分血压11070mmHg
一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切
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姓名某某r