表12　重性精神疾病线索调查登记表
　
编号
　省（区、市）　
姓名性别
　　市地、州　
年龄单位及职业
　　区县　
户主姓名
　　　街道乡、镇　
与户主关系符合“线索调查问卷”诊断
　社区（村、居委会）村
诊断复核精神科执业医师签名及日期
家庭详细地址和电
注：1本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。2精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。3不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：　　诊断机构名称：　　诊断复核机构名称：　　　　　　　填表人：　　　　　　　　　　主管人员：　　　　　　　　　　　　　主管人员：　　　　　　电话：电话：电话：日期：日期：日期：年年年月月月日日日
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