表7183模板工序质量评定表填表说明
填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求：1．表头单位工程、分部工程、单元工程及施工单位按照表718填写。2．单元工程量：先填本单元工程混凝土方量，再填模板安装面积（m2）。3．保证项目质量标准为“符合设计要求”，本例采取另附页方式，故栏中填写（见附页）。允许偏差按模板性质分为3类，本例是外表面模板、钢模。故在钢模处用“√”标明。4．检验方法及数量。（1）保证项目和基本项目以现场全面检查为主。基本项目根据检查结果应在相应质量栏内用“√”标明。（2）允许偏差项目：每10m2模板抽检23点。5．工序质量标准合格：保证项目符合质量标准；其他项目合格。优良：保证项目符合质量标准；基本项目、允许偏差项目有1项优良，余项合格。
f水利水电工程表7183
单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项保证项目质量标准次1模板稳定性、刚符合设计要求度、强度项次基本项目质量标准
模板工序质量评定表
单元工程量施工单位检验日期检验年记月录日
1
模板表面
项次
允许偏差项目
合格优良基本光洁，无污光洁，无污物，板物，板上无空上无空洞，接缝严洞，接缝基本严密密允许偏差mm混凝土外表面混凝土内表面浇迎水面筑块侧面钢模木模
检
验
记
录
质量等级合格优良
合格实测值数点
合格率
相邻板面1高差23
2
局部不平
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
轮廓边线4与设计边线的偏差评定意见标准；允工序质量等级101015
保证项目全部符合质量标准；基本符合许偏差项目实测点合格率施工单位年月日
监理单位年月日
f水利水电工程表7183
单位工程名称分部工程名称
模板工序质量评定表（例表）模板工序质量评定表（例表）
××水库大坝××水库大坝单元工程量
32混凝土250m，模板170m32
非溢流坝段，施工单位×××工程局非溢流坝段，第1分部工程×××工程局20单元00600070，单元，单元工程名称、部位20单元，00600070，检验日期×年×月×日××40004230400042304000项保证项目质量标准检验记录次全面检查所立模板支撑牢固、稳定，（见附页）全面检查所立模板支撑牢固、稳定，刚1模板稳定性、刚符合设计要求（见附页）度、强度度、强度均符合设计要求项次1基本项目质量标准合格优良
基本光洁，无污光洁，无污物，板物，板上无空洞，上无空洞，接缝严接缝基本严密密
检
验
记
录
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